AUTORES
Fernando Torres J. MD. FACS; Diana Torres D. MD. FACS; Daniel Robalino B. MD.
Clínica de Obesidad y Enfermedades Metabólica del Hospital de los Valles Quito – Ecuador / Universidad San Francisco de Quito
INTRODUCCIÓN
La Obesidad como pandemia afecta a más de 1.7 billones de personas en el mundo; es clara la relación entre obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) teniendo en cuenta que hasta un 45% de los pacientes con obesidad la padecen. Al momento el tratamiento de oro para la enfermedad por reflujo severa y refractaria es la funduplicatura con mejores resultados en pacientes sin obesidad mientras que para obesidad severa se incluyen bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), gastrectomía vertical en manga, derivación biliopancreática con switch duodenal, banda gástrica ajustable.
Es claro además que la conversión a alguna cirugía Bariátrica derivativa posterior a una funduplicatura es técnicamente más compleja con mayor índice de complicaciones y que se requiere disminuirlas sin afectar los resultados a largo plazo.
OBJETIVOS Y PROPÓSITOS
El Bypass Gástrico en Y de Roux (BPGYR) es el tratamiento de elección en pacientes obesos severos con reflujo gastroesofágico como primera línea de acción al ser además una cirugía antireflujo, pero en pacientes con funduplicatura efectiva previa a la cirugía de obesidad sin evidencia de reflujo ni esofagitis hay que considerar la realización de una gastrectomía vertical en manga disminuyendo la morbimortalidad que conlleva desmontar una funduplicatura y realizar un BPGYR que puede llegar hasta un 36%, además la baja de peso conseguida conlleva a disminuir los factores que favorecen el reflujo gastroesofágico y la formación de una hernia hiatal post quirúrgica.
METODOLOGÍA
Se presenta un caso clínico – quirúrgico con su seguimiento post operatorio de un año comparando los resultados endoscópicos y de imagen pre y post operatorios además de su evolución clínica para posteriormente con evidencia sustentar el procedimiento.
Paciente mujer de 32 años de edad con antecedentes clínico quirúrgicos de hernia hiatal y enfermedad por reflujo gastroesofágico tratada hace 2 años con funduplicatura de Nissen laparoscópico, además de discopatía cervical y lumbar, artropatía de rodilla derecha, abdominoplastia hace 1 año, uso de balón intragástrico por 3 meses hasta hace 6 meses antes de la consulta logrando bajar 11 Kg; acude por presentar un peso de 100Kg e IMC de 40,8, relación cintura / cadera 1,94 con riesgo metabólico alto en ausencia de síntomas de reflujo gastroesofágico. Ingresa al Programa preoperatorio multidisciplinario para el tratamiento de obesidad mórbida posterior a baja de peso previa y aprobación quirúrgica por parte de Sicología, Medicina Interna, Nutrición, Cirugía y Traumatología.
Posterior a un mes y medio de preparación y con una baja de 4 Kg (10% de exceso de peso es de 5 Kg) los hallazgos relevantes son:
Esofagograma: Esófago de trayecto y calibre normal, suturas metálicas en unión esofagogástrica, ausencia de hernia hiatal
Manometría esofágica: Presión intrabolo aumentada, ondas peristálticas normales
Endoscopía digestiva alta: Funduplicatura con cierre adecuado, pangastritis eritematosa, duodenitis
Biopsia de EDA: gastritis crónica folicular difusa, H Pylori ++
Posterior a tratamiento clínico de hallazgos endoscópicos y biopsia se realiza “gastrectomía vertical en manga respetando área de funduplicatura previa más refuerzo de área de sutura con prolene 2/0 puntos invaginantes más refuerzo en pliegue de fondo con cuerpo gástrico en el área superior
Resultado de seguimiento:
Baja de peso total en el primer año de 27 Kg, alcanza un IMC de 31 desde 41 inicial, 63% de pérdida de exceso de peso, al momento asintomática, mejorando artropatías y logrando completar esquemas de crossfit diario, incrementa agilidad 10/10, disminución de su apetito 10/10, satisfacción quirúrgica 10/10. Los resultados de estudios al año son:
Endoscopía digestiva alta: Esófago de características normales, gastropatía erosiva aguda
Biopsia: Gastritis crónica difusa erosiva, H pylori ++
Serie gastroduodenal: Adecuado paso del contraste a través del esófago que se encuentra en posición central, no indicios de hernia hiatal, escaso reflujo gástroesofágico en tercio inferior, estómago de tamaño pequeño en relación con antecedente.
ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVIDENCIA
Existen muchos estudios de la relación entre el índice de masa corporal y el ERGE (2) y existe mayor índice de fallas de las funduplicaturas en pacientes con obesidad severa que en muchos casos requieren de conversión a alguna cirugía Bariátrica derivativa, la cual es técnicamente compleja con mayor justifyde complicaciones. (1)
La separación entre el EEI y la compresión extrínseca provista por la crura diafragmática es fundamental para la formación de las hernias hiatales que son más frecuentes en sujetos con obesidad (1).
Todos los procedimientos comunes mejoran la ERGE en orden de bypass gástrico, manga gástrica según estudios presentados en el congreso de la American Society of Metabolic and Bariatric Surgery en San Diego, California en junio de 2012 por Pallati P. y su grupo de un total de 116.136 pacientes (1)
Se ha propuesto que la gastrectomía vertical podría inducir ERGE o empeorar la enfermedad pero
también al incrementar el vaciado gástrico y descender el peso considerablemente podría contribuir a resolver la ERGE (4); así además existen reportes que la gastrectomía vertical contribuye a la ERGE pero por corto tiempo y solo es evidente en el 20% de los pacientes según Braghetto. (6)
Chiu analiza 14 estudios y concluye que la relación entre los síntomas de la ERGE y la gastrectomía vertical son variables y que requieren mayores estudios. (6)
CONCLUSIONES
Se debe evaluar al paciente con obesidad severa y ERGE para ofrecerle un tratamiento adecuado, es preferible ofrecerle un BPGYR que una cirugía antireflujo por la alta recurrencia de reflujo post quirúrgico.
Desmantelar una funduplicatura para realizar un BPGYR conlleva incremento de morbimortalidad en el paciente hasta de un 36%.
Una gastrectomía Vertical en Manga puede mejorar la ERGE aunque es un tema controvertido aún y requiere más estudios y seguimiento de los pacientes para evaluar los efectos a largo plazo al realizar este procedimiento respetando la funduplicatura previa efectiva sin evidencia de reflujos post Nissen Laparoscópico.
BIBLIOGRAFÍA
- Spaventa Antonio; Centro Médico ABC, Campus Santa Fe; Cirujano General Vol. 35 Supl. 1 Enero – Marzo 2013; medcigraphic.com/cirujanogeneral
- Kellogg TA, et al. Anatomic findings and outcomes after antireflux procedures in morbidly obese patients undergoing laparoscopic conversión to Roux – en Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 52-57
- Bernal R; de la Peña V.; “Obesidad mórbida y enfermedad por reflujo gastroesfogágico, un nuevo abordaje quirúrgico”; Cirujano General Vol. 34 Núm. 1 – 2012
- Prachand VN, Alverdy JC, Gastroesophageal reflux disease and severe obesity: Fundoplication or bariatric surgery World J Gastroenterol 2010 August 14; 16(30): 3757-3761
- Quiróz-Guadarrama C.D.; Rodríguez R.; et al. “Trastornos Motores y endoscópicos en sujetos obesos”; Endoscopia 2014; 26(1):6-11; México.
- Weber A.; Bravo C; et al; “Gastrectomía vertical para tratamiento de obesidad mórbida en pacientes con funduplicatura previa por enfermedad por reflujo gastroesofágico”; Cirugía Endoscópica Vol. 13 No. 4 Oct-Dic. 2012
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