trauma

TRAUMA LARINGEO – REPORTE DE UN CASO

Dr. Wilson Paz y Miño – MEDICO TRATANTE                    Dr. Fernando Torres J. – MEDICO RESIDENTE

RESUMEN 

Dentro del manejo del Trauma de Cuello tenemos el Trauma Laríngeo que constituye 1 de cada 30.000 visitas al servicio de urgencias en EEUU. Ubicado en la zona II por su anatomía es de alto riesgo requiriendo un cuidado muy especial así como normas establecidas de tratamiento y reparación. Presentamos un caso de un paciente de 9 años de edad que acude a emergencia de nuestro hospital por sufrir trauma penetrante de cuello al ser mordida por un perro produciendo fractura del cartílago tiroides y exposición de las cuerdas vocales.  Se discute su exploración, tratamiento quirúrgico y su completa evolución.

INTRODUCCION

El trauma laríngeo ocurre en 1 de cada 30.000 visitas al servicio de urgencias en EEUU y entre su principal sintomatología se encuentra: Disnea, Tos y Hemoptisis.

Los objetivos del tratamiento radican en dos puntos: 1) mantener la vía respiratoria y 2) restaurar la función respiratoria.

Para entender mejor la distribución de las lesiones del cuello a continuación tenemos por porcentajes su frecuencia:

 

VASCULARES                                                                   %

Arteriales

Carótida primitiva e interna                             6.7%

Subclavia                                                             2.2%

Carótida externa                                                 2.0%

Vertebral                                                              1.3%

Tronco arterial braquiocefálico                       0.4%

Venosas

Yugular interna                                                  9.0%

Subclavia                                                             1.7%

Tronco venoso braquiocefálico                       0.4%

AERODIGESTIVAS

Laringe y Tráquea                                             10.1%

Faringe y esófago                                              9.6%

Neurológicas

Médula espinal                                                   3.0%

Plexo braquial                                                    1.9%

Nervio hipogloso                                0.5%

Nervio Vago                                                        0.4%

Nervio frénico                                                     0.28%

Nervio facial                                                       0.2%

Otros

Conducto torácico                                             0.0%

Total de pacientes:   1275 (2)

FIG-14

FIG-14

Al cuello para su mejor estudio y valoración se lo divide en 3 zonas definidas en donde distintos serán los órganos afectados en cada una de ellas. Fig. 14

ZONA I: Vasos de la desembocadura torácica, arterias vertebrales y carótidas proximales, pulmón, tráquea, esófago, médula espinal, conducto torácico, troncos nerviosos cervicales principales

ZONA II: Venas yugulares, arterias vertebrales y carótidas primitivas, ramas externa e interna de la carótida, tráquea, esófago, médula espinal y laringe

FIG-15

FIG-15

ZONA III: Faringe, venas yugulares, arterias vertebrales y la porción distal de las arterias carótidas internas

Así también tenemos a la laringe dividida por zonas que lo demuestra la Fig. 15 en donde:

A: Fractura hiodea             B: Fractura del cartílago tiroides

C: Fractura del cartílago cricoides   D: Separación de fractura laringotraqueal

Lesiones de las áreas I y II del cuello requieren angiografía en adultos y en niños evaluar

Lesión área II requiere manejo selectivo (esofagoscopía, esofagograma, laringoscopía, arteriografía, broncoscopía) o exploración (3)

Hay controversia al respecto de su manejo e intervención quirúrgica inmediata o un manejo quirúrgico selectivo para lo cual contamos con pautas al respecto de traqueotomía o cirugía.

Con respecto a la vía aérea hay que tomar en cuenta las indicaciones de una traqueotomía: (4)

  1. Falla de la intubación
  2. Fracturas o destrucción evidente de la laringe o la traquea
  3. Luxación cricofaringea o laringo-traqueal
  4. Trauma maxilofacial concomitante que impide intubaciones, las hace difíciles o de riesgo grave

Las indicaciones de Cirugía inmediata son:

  1. Obstrucción de la vía aérea
  2. Hemorragia activa (arterial o venosa)
  3. Hematoma en expansión o pulsátil
  4. Aparición de soplos
  5. Herida soplante o enfisema subcutáneo que no se explique por el tamaño de la herida o la exploración
  6. Salida de saliva a través de la herida traumática
  7. Déficit neurológico

La cirugía inmediata evita que pasen desapercibidas lesiones, la morbilidad y mortalidad por una exploración negativa son mínimas, no hay diferencia en tiempo de hospitalización entre las exploraciones negativas y los observados, la observación requiere mayor número de evaluaciones y exámenes complementarios (4)

Manejo Quirúrgico Selectivo.

  1. El porcentaje de exploraciones negativas es muy alto
  2. Las disecciones de cuello en casos negativos necesitan ser muy amplios
  3. La observación no aumenta la mortalidad

Se aconseja si a las 48hs no hay síntomas o signos y los exámenes son negativos, se puede indicar el alta

hospitalaria. (4)

Exámenes Complementarios.

Arteriografía Carotídea: en pctes hemodinámicamente estables pero con hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminución transitoria o peristente de los pulsos distales a la lesión

Radiografías de cuello, laringoscopía y broncoscopía: en enfisema subcutáneo, disfonía, disnea, estridor inspiratorio o hemoptisis

Esofagograma con bario y endoscopía: disfagia, odinofagia, enfisema subcutáneo, regurgitación de sangre por la vía oral o presencia de ella en el examen físico, siempre y cuando no sea explicable por una lesión en la cavidad oral (4)

Exploración quirúrgica.

  • Cervicotomía lateral longitudinal:

A lo largo del borde anterior del M. esternocleidomastoideo. Ext: mastoides a esternón. Puede fracturarse o luxarse la mandíbula para llegar a zona III

Indicación: urgencias especialmente vasculares o con compromiso del esófago

  • Incisión Supraclavicular: Para vasos subclavios o plexo braquial
  • Cervicotomía transversa: Urgencia relativa y con compromiso traqueal combinadas

Esternotomía: grandes vasos

Supraclavicular + esternotomía: Esófago + carótidas + plexo braquial y vasos subclavios

Esternotomía + toracotomía lateral ( en libro abierto): Vasos subclavios (4)

FIG-1

Fracturas de laringe.

Fracturas simples estables y no desplazadas: se suturan con monofilamento sin incluir la mucosa para evitar los granulomas.

Fracturas conminutas con colapso laríngeo: Se realiza traqueostomía previa de urgencia además laringotomía para corregir las fracturas y luxaciones., rotación de colgajos de mucosa usando suturas reabsorbibles. Los cartílagos se suturan con material no absorbible. No se realiza debridamientos extensos y siempre se deja soporte interno por 2 a 3 semanas + antibióticos. (4)

Fracturas de tráquea

Lesiones simples sin colapso ni destrucción de más de 2 anillos se suturan  con monofilamento absorbible o no. Si es absorbible será del tipo que se absorbe después de 4 a 6 semanas.

Avulsiones de más de 6 cms se manejan con resección y anastomosis término terminal. Una alternativa para avulsiones de más del 30% de la circunferencia de los anillos es el colgajo mioperióstico del esternocleidomastoideo.

CASO CLINICO

Presentamos un caso de una niña de 9 años de edad que 90 minutos antes de su ingreso es atacada por un perro sufriendo heridas en cuello y cara; es trasladada a una clínica particular donde presenta dificultad respiratoria por lo que es transferida en ambulancia a ésta casa de salud

A su ingreso presenta:

  • TA: 125/67 FC: 118 x min FR: 20 x min  T: 37°C  Sat 96% FiO2 21%.
  • Vía aérea permeable, disfonía, enfisema subcutáneo, no sangrado activo ni estridor
  • 3 heridas en cuello de 1 cm cada una, en zona II cara anterior derecha y enfisema subcutáneo.
  • Tráquea no desviada. Hematoma de 2 cm en triangulo posterior derecho.
  • Herida en carrillo derecho (4cm) y pabellón auricular D.

fig – 1

fig – 2

fig – 3

fig – 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En las placas radiológicas se aprecia enfisema subcutáneo y aire en el área latero traqueal y prevertebral. Fig. 5, 6

FIG5

fig – 5

FIG6

fig – 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En  EDA se aprecia integridad de mucosa esofágica.

Inmediatamente pasa a quirófano donde se realiza:

Reparo de cartílago tiroideo + plastia de heridas + limpieza quirúrgica. Pasa a UCI con tubo orotraqueal + sedación + antibioticoterapia. Fig. 7, 8, 9, 10

FIG7

fig – 7

FIG8

fig – 8

FIG9

fig – 9

FIG10

fig – 10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG11

Luego de 7 días se realiza traqueostomía + laringoscopía encontrando cartílagos traqueales normales, y edema importante de la glotis y epiglotis. Fig. 11

FIG12

A los 14 días en una fibrolaringoscopía se encuentra epiglotis seca, cuerdas vocales normales, buena calidad de voz sin estridor. A los 15 días se da el alta al colocar traqueotomo definitivo. Fig. 12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG13

Un mes después en control por consulta externa se presenta la paciente en buenas condiciones generales, sin alteraciones en la voz. Fig. 13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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