INTRODUCCIÓN
El manejo de un paciente con perforación esofágica es muy controvertido sobre todo en el momento de decidir un tratamiento quirúrgico versus uno conservador, acciones frente a un diagnóstico tardío, técnica quirúrgica y uso de drenajes teniendo en cuenta la alta tasa de mortalidad que presentan estos pacientes con una clínica muchas veces inusual.
La sospecha diagnóstica es muy importante para determinar su presencia en menos de 12 horas de ocurrido el suceso para plantear el tratamiento de forma urgente y con la mejor técnica quirúrgica disponible.
El adecuado uso de las armas diagnósticas disponibles es crucial para definir la conducta con ese paciente en particular con las guías y algoritmos que recomienda la literatura y citada en esta revisión.
CASO CLÍNICO
Se trata de una paciente mujer de 65 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial desde hace 20 años tratada con captopril, dislipidemia hace 1 año sin tratamiento e histerectomía hace 18 años que ingresa al servicio de emergencia por presentar desde hace 17 días posterior a la ingesta de pescado (se desconoce el tipo) disfagia para sólidos y líquidos más sensación de cuerpo extraño al deglutir.
El día previo a su ingreso se realiza una endoscopía digestiva alta informando que por encima del botón aórtico se aprecia un hueso ancho en un extremo y delgado en el otro enclavado que es imposible su extracción suspendiendo el procedimiento.
Al examen físico de ingreso presenta una tensión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 96 x min, temperatura axilar de 36.5 ºC; dolor a la palpación a nivel del cartílago cricoides sin enfisema subcutàneo ni otro dato positivo.
El laboratorio demuestra unos leucocitos de 11.600, neutrófilos de 61%, una hemoglobina de 12.8 gr/dl con hematocrito de 37.7%, plaquetas de 315.000, creatinina y tiempos de coagulación dentro de parámetros normales.
La radiografía cervical y de tórax PA no revela patología (Gráfico1).
Con un diagnóstico de cuerpo extraño a nivel de tercio superior esofágico se realiza nueva endoscopía digestiva alta describiendo cartílago de pescado a 26 cm de arcada dental enclavado en mucosa que produce dolor al intentar desprenderlo suspendiendo el procedimiento.
Al realizar una esofagoscopia rígida se encuentra una lesión de la mucosa esofágica a 26 cm de la arcada dentaria. (Gráfico 2)
A la imposibilidad de extraer el cuerpo extraño se realiza cervicotomía lateral izquierda (Gráfico 3) encontrando una perforación esofágica a 2 cm por debajo de orquilla esternal de 2 cm de diámetro con cartílago enclavado y borde sin necrosis, ni signos de mediastinitis. (Gráfico 4 A-B).
Se realiza rafia esofágica y colocación de parche de músculo esternocleidomastoideo más colocación de sonda de alimentación enteral (Gráfico 5)
Pasa a UCI siendo extubada al 2do día presentando laringoespasmo y edema de la vía aérea por lo que requiere nueva intubación por 24 horas más, sin requerimiento de inotrópicos, y con una tensión arterial controlada; antibioticoterapia por 5 días con clindamicina y amikacina iniciando al 4to día líquidos vía oral. Se indica alta al 9no día de hospitalización con adecuada evolución.
Radiografía cervical normal
Esofagoscopía rígida
Cervicotomía lateral izquierda
Perforación esofágica a 2 cms de orquilla esternal
Cartílago de pescado enclavado en mucosa esofágica luego de la extracción
Rafia esofágica y parche musculo esternocleidomastoideo
DISCUSIÓN
Una perforación esofágica es una condición crítica muchas veces sin una presentación específica y rápidamente progresiva llegando a la muerte.
Para su diagnóstico se tendrá en cuenta sus factores causales dentro de una sintomatología como fiebre (87%), disfagia (4%), dolor torácico (90%), enfisema subcutáneo (69%), disnea (31%), taquipnea, taquicardia, hematemesis o dolor abdominal. (3) (6)
Entre las causas de perforación más frecuentes tenemos las iatrogénicas en un 59%, espontáneas en 15%, cuerpos extraños en 12% y trauma en 9%. (2).
Entre las causas iatrogénicas por esofagoscopia el riesgo de perforación varía dependiendo de la técnica así, con la técnica flexible un 0.03%, rígida 0.11%, escleroterapia 1-6% y dilatadores 1-5% (3)
En lo referente a cuerpo extraño el 75 – 80% de casos se presentan en niños entre 6 meses y 6 años teniendo como causas monedas y huesos de pescado como las principales. En adultos las causas son pedazos de carne, huesos, monedas, dentaduras postizas, palillos de dientes como causas comunes, considerando que en el 80 -90% de casos un cuerpo extraño pasa el tubo gastroesofágico. (6)
Los segmentos comúnmente afectados constituyen el cricofaríngeo, área entre el arco aórtico y el bronquio izquierdo así como el esfínter esofágico inferior. (2)
Entre los estudios adicionales que disponemos está la radiografía de tórax y cervical demostrando aire mediastinal o cervical subcutáneo con falsos negativos mayores al 10% (3)
El Gold standard constituye en esofagograma contrastado con una positividad con contraste hidrosoluble para perforaciones cervicales del 50% y para torácicas del 80% mientras que con soluciones baritadas es del 60% y 90% respectivamente. (2)
La esofagoscopia flexible solo es recomendable como examen prequirúrgico con una sensibilidad del 100% y especificidad del 83% (2)
La tomografía axial computarizada es muy útil para determinar colecciones mas no para ubicar el sitio de lesión. (2)
La selección del procedimiento a realizar dependerá: 1) experiencia del cirujano, 2) causa de la perforación, 3) tiempo desde la lesión a la intervención y 4) sitio anatómico de la lesión (1).
Si el tiempo transcurrido desde la lesión al de la cirugía es mayor de 12 horas la posibilidad de reparación primaria se pierde.
Según el sitio de lesión las recomendaciones son:
Tercio Superior: Realizar un drenaje cervical por cervicotomía izquierda, rafia de la misma de encontrar la perforación no siendo imprescindible esto, gastrostomía o yeyunostomía de alimentación, nada por vía oral por una semana y luego de realizar un esofagograma contrastado de control iniciar dieta líquida, de encontarse fuga se realizará nuevo estudio en una semana más.
A éste nivel el tejido blando periesofágico, la fascia prevertebral, la musculatura vecina y la rica vascularización limita la diseminación de la infección permitiendo un tratamiento conservador en casos muy seleccionados o simplemente drenaje de la colección. (3)
Es posible la utilización de un flap de músculo esternocleidomastoideo para cubrir la lesión y línea de sutura. (4)
La cervicotomía se indica por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo pero existe literatura que defiende la incisión transversa con ventajas como la menor retracción de tejidos y paquete vascular, mayor accesibilidad al lado contralateral, y mejog6-2r resultado estético (5)
Tercio Medio: Toracotomía a nivel del 5to espag6-1cio intercostal derecho, parche con Flaps de pleura, pericardio, diafragma, omento o músculo (parche de Thaal), miotomía vertical para reparación de la mucosa con sutura absorbible interrumpida, tubo de tórax de drenaje, gastrostomía o yeyunostomía, esofagograma contrastado a los 7 días previo al inicio de dieta siendo necesaria una exclusión esofágica en caso de complicaciones.
Tercio Inferior: Toracotomía a nivel del 7mo espacio intercostal izquierdo con iguales consideraciones que para el tercio medio (2)
El algoritmo para una perforación esofágica será:
Una opción constituye el stent Polyflex (polyester mas silicona) colocándolo en el sitio de la perforación, para esto se requiere la realización de gastrostomía percutánea para nutrición y drenaje gástrico. La Sociedad Americana de Cirugía recomienda su uso en perforaciones del tercio medio o distal de 3 a 4 cms de lesión con mediastinitis mínima o nula (1)
El tratamiento no quirúrgico es más exitosa cuando la perforación se diagnostica dentro de las 24 horas, cuando se encuentra en el esófago cervical, cuando es causado por instrumentación, no hay tejido neoplásico y los síntomas son mínimos. (6)
COMPLICACIONES
La Sociedad Americana de Cirugía reporta 30% de fístulas posterior a la cirugía, 40% de procedimiento adicionales y una mortalidad del 60% con el requerimiento de una intervención adicional (1)
PRONÓSTICO
La mortalidad con tratamiento estudiado en 390 pacientes en las primeras 12 horas es del 14% y posterior a las 24 horas del 27% (2)
BIBLIOGRAFÍA
- Kiev J.; Amendola M. y cols. A Management algorithm for esophageal perforation. The American Journal of Surgery, 194 (2007) 103-106
- Kucharczuk J; Kaiser L; Esophageal injury, diverticula, and neoplasms; Grenfields Surgery; Edit. Lippincott Williams & Wilhins; 2006; pág. 691-696
- Kimchi Eric; Staveley-O K; Esophageal Perforation; Elsevier; 2006; pág 156- 160
- Richardson D. Management of esophageal perforations: the value of aggressive surgical treatment. The American Jounal of Surgery. 190 (2005) 161-165
- Etchegaray A; Hurtado Luis; Abordaje del esófago cervical; Cirujano General Vol 26 Nom 3, 2004 169- 172
- Silva R; Jatinder P; Asyntomatic esopageal perforatio after foreign body ingestión; Gastrointestinal Endoscopy; Vol 61, No 4, 2005