ABDOMEN-AGUDO

Introducción:

El diagnosticar abdomen agudo en niños y su causa es un reto para el profesional de emergencia, muchas de ellas son benignas y algunas requieren un rápido diagnóstico y tratamiento para disminuir la morbi-mortalidad, es así que la causa clínica más común es la gastroenteritis y la causa quirúrgica más común es la apendicitis; su diagnóstico se facilita con una buena historia clínica y un completo examen físico. Características como la edad es un factor clave en la evaluación de la causa así como también si el dolor precede a la diarrea será posiblemente una causa quirúrgica mientras al contrario es más un tema clínico. La localización y las características de la pared abdominal son de valiosa ayuda teniendo en cuenta que a cualquier duda en el diagnóstico habrá que repetir el examen físico o usar ayudas tanto de laboratorio y/o imagen indicadas según el caso.

El dolor abdominal es un problema muy común en los niños y la mayor dificultad es realizar un diagnóstico temprano.

Etiología.

En la tabla 1 encontramos una serie de causas de dolor abdominal agudo en niños que puede ser una orientación para al personal de emergencia y en la tabla 2 las causas relacionadas con la edad. Entre los principales diagnósticos a tener en cuenta se encuentran:

Cólico infantil: Se presenta en un 10-20% especialmente entre las 3 y 4 semanas de vida con intenso dolor abdominal.

Gastroenteritis: Es la causa clínica más común de dolor abdominal en niños producida por rotavirus, virus Norwalk, adenovirus y enterovirus. Las bacterias más comunes son Escherichia Coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella y Shigella.

Apendicitis: Es la causa quirúrgica más compón en niños. La literatura reporta que 1 de cada 15 personas desarrollan apendicitis aguda ya sea por obstrucción con tejido linfoide o fecalito que origina distensión apendicular, isquemia y posteriormente necrosis. Inicia generalmente con un dolor periumbilical pobremente localizado de tipo viseceral y luego de 6 a 48hs se convierte en parietal con irritación peritoneal localizándose en la fosa iliaca derecha.

Linfadenitis mesentérica: Relacionada con una infección concomitante adenoviral que semeja en su presentación a la apendicitis con un dolor más difuso, ausencia de signos de peritonitis y puede presentar linfadenopatía generalizada.

Constipación: La de tipo aguda puede tener una causa orgánica como gastroenteritis o apendicitis pero la crónica una causa funcional como dieta pobre en fibra. Generalmente se ubica en el lado izquierdo o suprapúbico.

Trauma abdominal: Puede ser accidental o intencional. El trauma abdominal cerrado es más común que el penetrante.

Obstrucción intestinal: Puede éste diagnóstico incluir vólvulos, intussuscepción, hernia incarcerada y adherencias post operatorias.

Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI): Dada generalmente por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae teniendo como factores de riego múltiples parejas sexuales, uso de dispositivos intrauterinos o historia de enfermedad pélvica inflamatoria frecuente.

Evaluación Clínica.

En niños la evaluación clínica exige una historia detallada así como un examen físico completo; en el Algoritmo presentado constituye una guía para su abordaje y evaluación siendo necesario un claro criterio clínico – quirúrgico. Tabla 3.

Historia clínica:

Además de contar con una anamnesis bien detallada donde tiene una especial atención la edad, la historia del dolor y los antecedentes, hay factores precipitantes del cuadro como el hecho que el dolor parietal se agrave con los movimientos, movimientos intestinales sugieran una causa colónica así como el alivio del dolor luego del vómito sugiera una causa intestinal proximal como lo veremos a continuación:

SINTOMAS SUGIERE GENERALMENTE
Dolor precede al vómito abdomen quirúrgico
Dolor luego del vómito abdomen clínico
Vómito biliar obstrucción intestinal
Diarrea  gastroenteritis, intoxicación alimentaria, otras
Diarrea sanguinolenta enfermedad inflamatoria intestinal, enterocolitis
Deposición en jalea de grosella  Intussuscepción
Ausencia de flatos obstrucción intestinal
Poliuria, disuria, urgencia miccional Infección de vías urinarias y mal olor urinaria
Secreción vaginal purulenta salpingitis
Tos, taquipnea, dolor toráxico causa toráxica
Poliuria y polidipsia diabetes mellitus
Dolor articular, rash, alteración

de la coloración urinaria

púrpura de Henoch – Schölein
Amenorrea embarazo
Múltiples parejas sexuales y uso de DIU EPI
Historia de DIU, EPI o ligadura embarazo ectópico
Inicio de dolor súbito de corta duración

en la mitad de ciclo

Síndrome de mitad de ciclo

Historia pasada de salud: Hospitalizaciones previas y antecedentes quirúrgicos son importantes. Historia de dolores similares sugieren un problema recurrente.

Uso de drogas: Detallando el tipo, tiempo y dosis de las mismas.

Historia familiar: Enfermedades como anemia drepanocítica o fibrosis quística puede darnos el diagnóstico así como el grupo étnico al que pertenece.

Investigación:

Los exámenes de laboratorio e imagen constituyen una orientación para definir el diagnóstico, así tenemos una biometría hemática, radiografía abdominal sobre todo para descartar causa obstructiva con distensión intestinal o la identificación de un fecalito en el área apendicular, la ultrasonografía ayuda a localizar cálculos vesiculares, renales, dilatación pielo ureteral  (3), o podemos hace uso de la Tomografía abdominal multicorte que aporta eficazmente al diagnóstico de una etiología.

Como vemos es necesario obtener la mayor información de nuestro paciente para identificar tempranamente a los casos que requieren tratamiento emergente y necesitan consulta quirúrgica para lo que tenemos indicaciones definidas así (1):

  • Dolor abdominal severo o en incremento con signos progresivos de deterioro
  • Vómito fecaloide o con tinte biliar
  • Resistencia o rigidez involuntaria
  • Rebote abdominal (peritonismo)
  • Distensión abdominal marcada con timpanismo difuso
  • Signos de líquido o sangre intraperitoneal
  • Trauma abdominal significativo
  • Sospecha de causa quirúrgica del dolor
  • Dolor abdominal sin etiología obvia.

Manejo de analgesia en el dolor abdominal agudo pediátrico.

Hay controversia entre los Médicos Pediatras de emergencia  y los Cirujanos Pediatras sobre el uso de analgesia en casos de dolor abdominal agudo sin diagnóstico definido por posibles cambios en su desarrollo y evolución enmascarando la causa del mismo. En una revisión publicada en Pediatric 2003 concluyen que los Cirujanos Pediatras y Clínicos de emergencia  (especialmente) indican cada vez menos el uso de analgesia ya sea por tradición, experiencia personal pero sin soporte teórico demostrable. Recientes estudios demuestran que el uso de analgesia con opioides en la evaluación inicial en pacientes con abdomen agudo disminuye significativamente el dolor sin afectar en el diagnóstico final. Una barrera es la mala percepción del dolor tanto por pacientes como por Médicos. Además la percepción del dolor es subjetiva y valorada en forma diferente entre Médicos clínicos y cirujanos (2)

Bibliografía.

  1. Leung A, Sigalet D, Acute abdominal pain in children. American Family Physician, 2003; Vol 67, No 11: 2321-2326.
  2. Kim M, Galustyan S, Sato T, Analgesia for Children with acute abdominal pain: A Survey of Padiatric Emergency Physicians and Pediatric Surgeons. Pediatrics, 2006; 112; 1122-1126
  3. Davenport M, ABC of General Sirgery in Children: Acute abdominal pain in Children. BMJ, 1996; 312: 498-501
  4. Delcore R, Cheung LY. Acute abdominal pain. ACS Surgery: Principles and Practice 2004, 1-16
  5. García B, Taylor G. Effect of Computed Tomography on Patient Manegement and Costs in Children With Suspected Appendicitis, Pediatrics, 2006; Vol. 104 No 3, 440-446
  6. García B, Cook F, Selective Imaging Strategies for the Diagnosis of Appendicitis in Children. Pediatrics, 2004; 113: 24-28.

Tabla 1

ABDOMEN-AGUDO1

Tabla 2: Causas de dolor abdominal agudo según edad

ABDOMEN-AGUDO2

Tabla 3: Algoritmo de atención de abdomen agudo en pacientes pediátricos (1).

ABDOMEN-AGUDO3