AITP-6

TRAUMA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

El trauma sigue siendo la causa más frecuente de muerte y discapacidad en la niñez. Anualmente uno de cada seis niños se lesionan en los Estados Unidos, en nuestro país se reporta en el 2012 un 28% de fallecidos por trauma correspondiendo a pacientes entre 0 y 20 años de edad. El 47% de menores fallecidos por traumatismos fueron por accidentes de tránsito y el 43.8% producto de caídas de altura.

Las lesiones asociadas con vehículos automotores son la causa de la mayor parte de las muertes en la infancia, ya sea el niño como ocupante, peatón o ciclista. Le siguen el orden descendente los ahogamientos, los incendios en le hogar, los homicidios y las caídas. El maltrato físico representa la mayor parte de los homicidios en lactantes (menores de 12 meses), mientras que las lesiones por arma de fuego causan la mayor parte de homicidios en niños mayores y adolescentes. Aunque las caídas representan la mayoría de las lesiones en el paciente pediátrico, es poco frecuente que ocasionen muerte.

En caso de un accidente vehicular o caída de altura de un niño lo prioritario es solicitar ayuda recurriendo a la llamada de emergencia 911 o a través de transeúntes o familiares a personal calificado para la movilización del paciente y tratamiento inicial. La movilización es de sumo cuidado para proteger la columna vertebral y daños medulares posteriores por lo que se lo reserva lo haga personal de salud o con conocimientos de atención de este tipo de pacientes. Se protegerá la no mayor movilización del cuello o la llamada movilización en bloque entre tres o cuatro personas.

RECORDAR!..

La mayoría de las lesiones son prevenibles.

Brindar seguridad en los ambientes dentro y fuera del hogar, escuelas, guarderías, uso de dispositivos de seguridad en al auto como sillas en el asiento posterior, casco para ciclismo, protectores, y sobre todo siempre supervisión.

Solicite ayuda lo antes posible al número de emergencia 911 y personal de salud disponible en su zona.

Infórmese y capacítese para brindar adecuada movilidad, transporte y reanimación básica a un niño que ha sufrido un accidente ya que puede ser nuestro hijo.

trauma

TRAUMA LARINGEO – REPORTE DE UN CASO

Dr. Wilson Paz y Miño – MEDICO TRATANTE                    Dr. Fernando Torres J. – MEDICO RESIDENTE

RESUMEN 

Dentro del manejo del Trauma de Cuello tenemos el Trauma Laríngeo que constituye 1 de cada 30.000 visitas al servicio de urgencias en EEUU. Ubicado en la zona II por su anatomía es de alto riesgo requiriendo un cuidado muy especial así como normas establecidas de tratamiento y reparación. Presentamos un caso de un paciente de 9 años de edad que acude a emergencia de nuestro hospital por sufrir trauma penetrante de cuello al ser mordida por un perro produciendo fractura del cartílago tiroides y exposición de las cuerdas vocales.  Se discute su exploración, tratamiento quirúrgico y su completa evolución.

INTRODUCCION

El trauma laríngeo ocurre en 1 de cada 30.000 visitas al servicio de urgencias en EEUU y entre su principal sintomatología se encuentra: Disnea, Tos y Hemoptisis.

Los objetivos del tratamiento radican en dos puntos: 1) mantener la vía respiratoria y 2) restaurar la función respiratoria.

Para entender mejor la distribución de las lesiones del cuello a continuación tenemos por porcentajes su frecuencia:

 

VASCULARES                                                                   %

Arteriales

Carótida primitiva e interna                             6.7%

Subclavia                                                             2.2%

Carótida externa                                                 2.0%

Vertebral                                                              1.3%

Tronco arterial braquiocefálico                       0.4%

Venosas

Yugular interna                                                  9.0%

Subclavia                                                             1.7%

Tronco venoso braquiocefálico                       0.4%

AERODIGESTIVAS

Laringe y Tráquea                                             10.1%

Faringe y esófago                                              9.6%

Neurológicas

Médula espinal                                                   3.0%

Plexo braquial                                                    1.9%

Nervio hipogloso                                0.5%

Nervio Vago                                                        0.4%

Nervio frénico                                                     0.28%

Nervio facial                                                       0.2%

Otros

Conducto torácico                                             0.0%

Total de pacientes:   1275 (2)

FIG-14

FIG-14

Al cuello para su mejor estudio y valoración se lo divide en 3 zonas definidas en donde distintos serán los órganos afectados en cada una de ellas. Fig. 14

ZONA I: Vasos de la desembocadura torácica, arterias vertebrales y carótidas proximales, pulmón, tráquea, esófago, médula espinal, conducto torácico, troncos nerviosos cervicales principales

ZONA II: Venas yugulares, arterias vertebrales y carótidas primitivas, ramas externa e interna de la carótida, tráquea, esófago, médula espinal y laringe

FIG-15

FIG-15

ZONA III: Faringe, venas yugulares, arterias vertebrales y la porción distal de las arterias carótidas internas

Así también tenemos a la laringe dividida por zonas que lo demuestra la Fig. 15 en donde:

A: Fractura hiodea             B: Fractura del cartílago tiroides

C: Fractura del cartílago cricoides   D: Separación de fractura laringotraqueal

Lesiones de las áreas I y II del cuello requieren angiografía en adultos y en niños evaluar

Lesión área II requiere manejo selectivo (esofagoscopía, esofagograma, laringoscopía, arteriografía, broncoscopía) o exploración (3)

Hay controversia al respecto de su manejo e intervención quirúrgica inmediata o un manejo quirúrgico selectivo para lo cual contamos con pautas al respecto de traqueotomía o cirugía.

Con respecto a la vía aérea hay que tomar en cuenta las indicaciones de una traqueotomía: (4)

  1. Falla de la intubación
  2. Fracturas o destrucción evidente de la laringe o la traquea
  3. Luxación cricofaringea o laringo-traqueal
  4. Trauma maxilofacial concomitante que impide intubaciones, las hace difíciles o de riesgo grave

Las indicaciones de Cirugía inmediata son:

  1. Obstrucción de la vía aérea
  2. Hemorragia activa (arterial o venosa)
  3. Hematoma en expansión o pulsátil
  4. Aparición de soplos
  5. Herida soplante o enfisema subcutáneo que no se explique por el tamaño de la herida o la exploración
  6. Salida de saliva a través de la herida traumática
  7. Déficit neurológico

La cirugía inmediata evita que pasen desapercibidas lesiones, la morbilidad y mortalidad por una exploración negativa son mínimas, no hay diferencia en tiempo de hospitalización entre las exploraciones negativas y los observados, la observación requiere mayor número de evaluaciones y exámenes complementarios (4)

Manejo Quirúrgico Selectivo.

  1. El porcentaje de exploraciones negativas es muy alto
  2. Las disecciones de cuello en casos negativos necesitan ser muy amplios
  3. La observación no aumenta la mortalidad

Se aconseja si a las 48hs no hay síntomas o signos y los exámenes son negativos, se puede indicar el alta

hospitalaria. (4)

Exámenes Complementarios.

Arteriografía Carotídea: en pctes hemodinámicamente estables pero con hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminución transitoria o peristente de los pulsos distales a la lesión

Radiografías de cuello, laringoscopía y broncoscopía: en enfisema subcutáneo, disfonía, disnea, estridor inspiratorio o hemoptisis

Esofagograma con bario y endoscopía: disfagia, odinofagia, enfisema subcutáneo, regurgitación de sangre por la vía oral o presencia de ella en el examen físico, siempre y cuando no sea explicable por una lesión en la cavidad oral (4)

Exploración quirúrgica.

  • Cervicotomía lateral longitudinal:

A lo largo del borde anterior del M. esternocleidomastoideo. Ext: mastoides a esternón. Puede fracturarse o luxarse la mandíbula para llegar a zona III

Indicación: urgencias especialmente vasculares o con compromiso del esófago

  • Incisión Supraclavicular: Para vasos subclavios o plexo braquial
  • Cervicotomía transversa: Urgencia relativa y con compromiso traqueal combinadas

Esternotomía: grandes vasos

Supraclavicular + esternotomía: Esófago + carótidas + plexo braquial y vasos subclavios

Esternotomía + toracotomía lateral ( en libro abierto): Vasos subclavios (4)

FIG-1

Fracturas de laringe.

Fracturas simples estables y no desplazadas: se suturan con monofilamento sin incluir la mucosa para evitar los granulomas.

Fracturas conminutas con colapso laríngeo: Se realiza traqueostomía previa de urgencia además laringotomía para corregir las fracturas y luxaciones., rotación de colgajos de mucosa usando suturas reabsorbibles. Los cartílagos se suturan con material no absorbible. No se realiza debridamientos extensos y siempre se deja soporte interno por 2 a 3 semanas + antibióticos. (4)

Fracturas de tráquea

Lesiones simples sin colapso ni destrucción de más de 2 anillos se suturan  con monofilamento absorbible o no. Si es absorbible será del tipo que se absorbe después de 4 a 6 semanas.

Avulsiones de más de 6 cms se manejan con resección y anastomosis término terminal. Una alternativa para avulsiones de más del 30% de la circunferencia de los anillos es el colgajo mioperióstico del esternocleidomastoideo.

CASO CLINICO

Presentamos un caso de una niña de 9 años de edad que 90 minutos antes de su ingreso es atacada por un perro sufriendo heridas en cuello y cara; es trasladada a una clínica particular donde presenta dificultad respiratoria por lo que es transferida en ambulancia a ésta casa de salud

A su ingreso presenta:

  • TA: 125/67 FC: 118 x min FR: 20 x min  T: 37°C  Sat 96% FiO2 21%.
  • Vía aérea permeable, disfonía, enfisema subcutáneo, no sangrado activo ni estridor
  • 3 heridas en cuello de 1 cm cada una, en zona II cara anterior derecha y enfisema subcutáneo.
  • Tráquea no desviada. Hematoma de 2 cm en triangulo posterior derecho.
  • Herida en carrillo derecho (4cm) y pabellón auricular D.

fig – 1

fig – 2

fig – 3

fig – 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En las placas radiológicas se aprecia enfisema subcutáneo y aire en el área latero traqueal y prevertebral. Fig. 5, 6

FIG5

fig – 5

FIG6

fig – 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En  EDA se aprecia integridad de mucosa esofágica.

Inmediatamente pasa a quirófano donde se realiza:

Reparo de cartílago tiroideo + plastia de heridas + limpieza quirúrgica. Pasa a UCI con tubo orotraqueal + sedación + antibioticoterapia. Fig. 7, 8, 9, 10

FIG7

fig – 7

FIG8

fig – 8

FIG9

fig – 9

FIG10

fig – 10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG11

Luego de 7 días se realiza traqueostomía + laringoscopía encontrando cartílagos traqueales normales, y edema importante de la glotis y epiglotis. Fig. 11

FIG12

A los 14 días en una fibrolaringoscopía se encuentra epiglotis seca, cuerdas vocales normales, buena calidad de voz sin estridor. A los 15 días se da el alta al colocar traqueotomo definitivo. Fig. 12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG13

Un mes después en control por consulta externa se presenta la paciente en buenas condiciones generales, sin alteraciones en la voz. Fig. 13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SONDAS-ADULTOS-MAYORES

SONDAS DE ALIMENTACIÓN PARA ADULTOS MAYORES

El concepto de adulto mayor ha adquirido con el tiempo mayor importancia y realce al incluir de mejor manera a las personas mayores de 70 años que presentan necesidades diferentes y sobre todo cuidados especiales de acuerdo a sus enfermedades.

Para nuestro diario vivir es imprescindible completar un aporte calórico adecuado de acuerdo al peso y edad y sobre todo actividad que nos brinde la energía suficiente día a día; es así que cuando esto no se cumple una de las posibilidades son las sondas de nutrición enteral que son dispositivos que aseguran una vía de alimentación y está indicada cuando hay impedimento a la ingestión de alimentos por cualquier causa a través de la boca que incluye administración de líquidos y medicamentos o cuando la ingesta por la boca es insuficiente diariamente.

Sus complicaciones pueden ser:

– Diarrea, estreñimiento, distención abdominal, obstrucción intestinal, náusea, vómito.
– Lesiones de la piel por el sitio de ingreso de la sonda de alimentación
– Hernias en la pared abdominal
– Desórdenes metabólicos
– Obstrucción de la sonda o desconexiones

Hoy en día disponemos de una serie de preparaciones nutricionales que facilita su administración y evitan muchas de las complicaciones referidas además de un arsenal para los cuidados de la piel evitando la irritación, sobre infección, celulitis etc que son frecuentes.

Recomendaciones:
– Escoger la vía indicada de acuerdo si es temporal o definitiva entre nasogástrica, orogástrica, gastrostomía o yeyunostomía.
– Administrar adecuadamente la preparación en volumen y velocidad de acuerdo al tipo de vía
– Identificar en forma temprana las posibles complicaciones para una consulta oportuna al médico ya que la mayoría de estas sondas se manejan desde casa.
– Llevar control y tratamiento cuando se han presentado lesiones sobre todo dérmicas ya que pueden complicarse llevando a ingreso hospitalarios, sepsis y hasta la muerte temprana
Familiares y personal de cuidado deben cumplir con un adiestramiento por parte del personal de salud a cargo como médico, enfermera y nutricionista para el correcto manejo de éste tipo de sondas.

6

QUÉ ES LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA?

Definición.

Es una técnica ampliamente usada hoy en día desde sus inicios en el sigo XX en Europa en el campo de la Ginecología como un instrumento diagnóstico, hoy también terapéutico. Constituye la técnica que evita grandes incisiones usando básicamente entre 3 a 5 accesos u orificios en el abdomen entre 5 a 10 mm cada uno dependiendo de las necesidades de la cirugía, por uno de éstos accesos se crea un espacio abdominal insuflando CO2 y gracias a una video cámara e instrumentos quirúrgicos delgados permiten un mejor acceso a áreas afectadas que requieren intervención.

 Técnica.

4Se realiza con anestesia general creando un espacio insuflando CO2 a través de una aguja por el ombligo o por una mínima incisión, se introduce por ésta vía una cámara y se realiza una primera exploración colocando el resto de instrumentos bajo visión directa para evitar lesiones inadvertidas. El CO2 como gas se absorbe por la pared abdominal y posteriormente se elimina por vía pulmonar con la respiración.

La cámara usada magnifica la imagen 20 veces su tamaño normal, esto sumado a la exposición de la imagen en pantallas de alta resolución da mayor exactitud a las maniobras quirúrgicas evitando lesiones.

Hay una cantidad importante de instrumental laparoscópico que tenemos a disposición que permiten trabajar de una manera segura desde el exterior de organismo logrando realizar incluso sutura intracorpórea y uniones intestinales sin complicaciones.

Cirugías que se pueden realizar

Hoy en día son mayores los tipos de cirugías que se pueden realizar bajo éste método entre ellas encontramos: vesícula biliar, apéndice, hernia hiatal, corrección de reflujo gastro esofágico, resección intestinal, control de obesidad, exploración abdominal, hernia inguinal así como cirugías a nivel de ovarios, trompas de Falopio y útero. En cirugías de emergencias muy útil y práctico incluso en cirugías por cáncer dependiendo del tipo.

Ventajas

5Múltiples son las ventajas incluyendo la menor manipulación de las vísceras, menor dolor post operatorio, recuperación más rápida, menor estancia hospitalaria, un retorno más rápido a la actividad laboral, menor riesgo al contacto con sangre para el paciente y médico, mejor resultado estético, menor necesidad de analgésicos, menor probabilidad de infección de herida quirúrgica entre los principales.

En general constituye una técnica de mínima invasión con resultados probados a nivel mundial.

Todo procedimiento por mínimo que éste sea tiene sus riesgos o desventajas, éstos dependerán del grado de entrenamiento en la técnica por parte del Cirujano, la calidad de los equipos quirúrgicos, el personal con el que cuenta la institución, y sobre todo el tipo y grado de enfermedad en tratamiento como el tiempo de evolución de la misma.

Talleres y Entrenamiento.

Existen talleres con cajas laparoscópicas en centros de entrenamiento definidos que apoyan la formación de un cirujano laparoscópico, así como talleres internacionales virtuales y en vivo. Se realizan prácticas en animales como cerdos, gallinas, cobayos para la realización de cirugía laparoscópica básica y avanzada teniendo en cuenta siempre el respeto al animal y con profesionales capacitados.

Se requiere un entrenamiento continuo, metódico y disciplinado para lograr adecuadas destrezas que brinden a nuestro paciente seguridad y el apoyo de una técnica dominada.

Hoy en día se usan centros virtuales con maquinaria especial para simular todo lo que puede ocurrir en un acto de esta naturaleza con varios niveles de dificultad, lastimosamente en el país es limitada esta actividad por el costo de los equipos.

Cirugía por orificios naturales

7Definida como “NOTES” por sus siglas en inglés “Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery” (Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales), constituye una novedosa técnica que promete ser menos invasiva que la misma laparoscopía sin incisiones en la piel. Se introduce el equipo a través de un orificio natural como vulva, boca, uretral, ano, etc.,  otro instrumento a través del fondo de saco de la vagina, estómago, vejiga o colon. Esta técnica ya realiza desde el año 2007 en seres humanos en Brasil, Francia, España, EEUU, India, Portugal y otros paises.

NOTES así como la laparoscopía en sus inicios durante los años de 1980 y 1990 podría convertirse en el próximo gran cambio en las técnicas quirúrgicas. Hay muchas críticas al momento con respecto a ésta nueva técnica sobre todo en la seguridad en comparación con la cirugía laparoscópica actual, eso solo los estudios posteriores, el tiempo y la práctica lo dirá.

Preguntas frecuentes:

Hay un límite de edad para realizar cirugía laparoscópica?

No existe hoy en día límite de edad ya que disponemos de equipos incluso de 3 mm de diámetro para pacientes pediátricos.

Se realiza cirugías de éste tipo en otras zonas del cuerpo?

Si, a nivel torácico, cuello y articulaciones principalmente.

El costo justifica la cirugía?

Si, ya que se reduce los costos referentes a días de hospitalización, medicación, y pronto retorno a la actividad laboral.

No es mejor la cirugía abierta para que el cirujano pueda ver mejor y tocar los órganos?

No es como se pensaría ya que la vía laparoscópica constituye un método para mejorar la visión del o los órganos comprometidos con un amplio grado de aumento y exactitud en las maniobras.

A qué se debe el dolor del hombro derecho que presentan algunos pacientes sometidos a una laparoscopía?

El CO2 irrita de manera temporal el músculo diafragma que a su vez transmite por inervación al hombro derecho una sensación de dolor como síntoma reversible.

Si dentro de la cirugía se dan cuenta que no se logra resolver el problema por ésta vía qué se hace?

Inmediatamente se convierte a cirugía abierta, esto en una minoría de los casos es necesario.

INTUSUSCEPCION

INTUSUSCEPCIÓN A TRAVÉS DE CONDUCTO OFALOMESENTÉRICO PERSISTENTE ÉPOCA NEONATAL A PROPÓSITO DE UN CASO. EN EL HOSPITAL DE NIÑOS BACA ORTIZ.

AUTORES

Dr. Estuardo Álvarez

Dra. Paola Costa

Dr. Fernando Torres

RESUMEN

Paciente masculino de 21 días, sin antecedentes obstétricos de importancia, parto eutósico, después de perder remanente umbilical presenta eliminación de líquido seroso por cicatriz umbilical la misma que se torna protruyente y eritematosa, 24 horas antes de su ingreso presenta asas intestinales visibles en región umbilical. Al examen físico: Abdomen: suave, depresible, ligeramente distendido,  R. umbilical defecto de 4cm de diámetro con protrución de asas intestinales isquémicas e intususceptadas. Laboratorio: leucocitosis (15.000) con desviación ligera a la izquierda (70%). Se realiza cirugía de emergencia encontrándose segmento intestinal evaginado isquémico no viable y que corresponde al íleon terminal.

Palabras Clave: conducto onfalomesentérico, obstrucción, evaginación

 

INTRODUCCIÓN

Las malformaciones congénitas del aparato digestivo son poco frecuentes pero importantes por su variedad. Estas alteraciones pueden dar clínica a cualquier edad, algunas desde el nacimiento, la infancia, mientras que otras aparecen en la edad adulta.

El conducto onfalomesentérico o vitelino comunica la cavidad celómica con el intestino medio. Progresivamente se hace más angosto y largo hasta desaparecer entre la quinta y novena semanas de vida intrauterina. La persistencia de restos del conducto onfalomesentérico puede dar lugar a un amplio espectro de entidades de origen embriológico común, pero de comportamiento clínico y tratamiento diverso.(1) Presentamos un casos que ilustran dicha diversidad: persistencias del conducto onfalomesentérico con intususcepción. La forma de presentación fue el «ombligo húmedo» y la obstrucción intestinal. El objetivo de este trabajo es poner de manifiesto la variabilidad en la formas de presentación, diagnóstico y tratamiento.

DESCRIPCIÓN

CASO CLINICO QUIRURGICO

1

Figura 1. masa evaginada a través del ombligo.

Paciente de 21 días, masculino, nacido y residente Quito, sin antecedentes obstétricos de importancia, parto eutócico en cetro medico a las 39 semanas de gestación, su madre de 19 años de edad.

Madre refiere que hace 15 días y después de perder el remanente de cordón umbilical presenta eliminación de líquido seroso por cicatriz umbilical la misma que se torna protruyente y 24 horas antes de su ingreso RN hipoactivo, irritable, no se alimenta y presenta masa de asas intestinales en región umbilical razón por la cual acude al Hospital de Niños Baca Ortiz.

Examen Físico: hidratado, álgido, irritable, Abdomen: suave, depresible, ligeramente distendido, presenta masa en R. umbilical de 4cm de diámetro con protrución de asas intestinales isquémicas e intususceptadas.

Se pide exámenes de laboratorio en los que se aprecia una leucocitosis (15.000) con desviación ligera a la izquierda (70%)  y se realiza laparotomía encontrándose segmento intestinal evaginado isquémico no viable de 20cm que corresponde al íleon terminal a 10cm de la válvula ileocecal, realizándose resección más anastomosis termino-terminal de ileon y síntesis por planos.

ANÁLISIS

2

Figura 2. Desimvaginación del segmento comprometido.

El conducto onfalomesentérico es la comunicación primitiva que existe entre el saco vitelino y el intestino medio embrionario. Su involución en condiciones normales se produce entre la quinta y novena semana de gestación.(2) La falta de regresión ocasiona varias anomalías la más frecuente es el divertículo de Meckel que se produce en el 2% de los pacientes con una relación varón:mujer de 4:1(3) y un porcentaje de 69,2% en varónes(12).Pudiendo establecerse cuatro formas básicas de presentación:

  1. Conducto onfalomesentérico totalmente permeable (fístula entero – umbilical)
  2. Conducto onfalomesentérico parcialmente permeable
  3. Porción periférica (seno umbilical)
  4. Porción intermedia (quiste vitelino)
  5. Porción entérica (Divertículo de Meckel)
  6. Remanente mucoso a nivel umbilical (pólipo umbilical)
  7. Banda congénita (conducto onfalomesentérico obliterado) (4-5)
3

Figura 3. desinvaginación completa e identificación de persistencia de conducto onfalomesentérico

Existen varias formas clínicas de presentación pero distinguimos dos el ombligo húmedo, asociada al pólipo umbilical, el seno umbilical, la fístula enteroumbilical, y por otro lado la obstrucción intestinal en el 50% de los pacientes (11), que se asocia a cualquier tipo de malformación en que exista una banda de tejido ya sea permeable o no entre el ombligo y la pared intestinal (6) como ocurrió en el presente caso. La aparición de una formación polipoidea a nivel umbilical de color fresa y de tamaño superior al típico granuloma umbilical, debe hacernos sospechar la presencia de restos de mucosa intestinal no involucionada. Ante dicha lesión es obligada la búsqueda de un estoma en su superficie. Su canalización con una sonda de silicona fina y posterior inyección de contraste radiopaco a través de la misma, es diagnóstica de fístula onfalomensentérica permeable si en la radiografía posterior se observa paso de contraste al intestino delgado.(7) Existe la posibilidad de involución de un conducto onfalomesentérico permeable tras la realización de dicho procedimiento. Otra forma de presentación puede ser la invaginación a través del ombligo, que cuando es total, es decir con invaginación del conducto onfalomesentérico y de los dos segmentos de asa, el aferente y el eferente al conducto onfalomesentérico permeable, adquiere una forma característica en T como fue en nuestro caso. Dicha presentación requiere tratamiento quirúrgico urgente por la posibilidad de incarceración de los elementos exteriorizados. Un signo directo de que nos encontramos ante un conducto onfalomesentérico permeable, sería la salida de material de aspecto bilioso o fecaloideo a través del estoma (8), lo cual se produjo en el paciente a los 15 días de nacido.

Existen dos causas fundamentales por las que la persistencia de restos del conducto onfalomesentérico pueden producir un cuadro de obstrucción intestinal: el vólvulo alrededor del eje de un conducto o banda onfalomesentéricos, y la presión que puede causar sobre el asa adyacente una banda de tejido fibroadiposo o restos de la propia arteria vitelina, que en ocasiones ha sido descrita como una banda mesodiverticular bilateral que abraza todo el asa intestinal.(9) Nuestro caso, debutó con la forma clínica de obstrucción intestinal, si bien los hallazgos quirúrgicos encontrados nos inducen a pensar que la propia compresión producida por la banda onfalomesentérica no fue el único mecanismo productor del cuadro obstructivo. Dado que intraoperatoriamente se observaron fenómenos fibróticos de la pared intestinal y el mesenterio adyacente, e intusucepsión de asa deferente en el aferente con áreas de isquemia.

El tratamiento de estas malformaciones es quirúrgico dado su prácticamente nulo potencial de involución después del nacimiento, y las molestas implicaciones que producen las formas más sencillas o las consecuencias potencialmente graves de las formas completas. El abordaje del ombligo a través de una minilaparotomía umbilical, de forma muy parecida a la que se realizaría para el tratamiento de una hernia umbilical, es en la mayoría de casos suficiente para un tratamiento cómodo y eficaz de la malformación. Dicho tratamiento en las formas más sencillas consiste en una simple exploración del ombligo que descarte la extensión intraperitoneal de la lesión y una resección de los restos mucosos a nivel umbilical. En los casos completos debe exteriorizarse el asa ileal conectada y practicar una resección en cuña de la zona de unión del conducto onfalomesenterico, y posterior cierre monoplano del defecto de la pared intestinal (1,10). Como se procedió en el paciente presentado con buena evolución dado de alta a los 5 días postoperatorios tolerando dieta y con permeabilidad del tracto intestinal.

BIBLIOGRAFÍA

  1. X. García Urgellés, L. Alonso Jiménez, M. Castro Sánchez; Patología Frecuente e Infrecuente Relacionada con la Persistencia de Restos del Conducto Onfalomesentérico; Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria; Enero-Abril 2005.
  2. Gray SW, Skandalakis JE. Embriology for surgeons. Philadelphia, WB Saunders Co, 1972, 156-167.
  3. ASHCRAFT, Keith: Cirugía Pediátrica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México, D,F 2002: (41) pp 568 a 569.
  4. Trimingham HL, Mc Donald JR. Congenital anomalies in the region of the umbilicus. Surg Gynecol Obstet 1945; 80:152-163.
  5. ZINNER, Michael: Mingot Operaciones Abdominales. Editorial Medica Panamericana. 2000: (35) pp1052-1053.
  6. Konvolinka CW. Patent omphalomesenteric duct. Surgery 2002; 131:689-90.
  7. Kurzbart E, Zeitlin M, Feigenbaum D, Zaritzky A, Cohen Z, Mares AJ. Rare spontaneous regression of patent omphalomesenteric duct after birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F63.
  8. Benson JM, Sparnon AL. Double intussusception of ileum through a patent vitello-intestinal duct: report of a case and literature review. Aust N Z J Surg 1992; 62:411-3.
  9. Kleiner O, Cohen Z, Finaly R, Mordehai J, Mares AJ. Unusual presentation of omphalomesenteric duct remnant: a variant of mesodiverticular band causing intestinal obstruction. J Pediatr Surg 2000; 35:1136-7.
  10. Maieron R, Stimac D, Avellini C, Zorrati L. Rizzi C, Scott C, Rubinic M, Beltrami CA y Da Broi GL. Acute gastrointestinal bleeding due to Meckel’s diverticulum heterotopic gastric mucosa. Ital J Gastroenterol; 1996 May; 28(4)Pag: 225-228
  11. Rubén M. Alvarez Solís, Juan G. Reyes Magaña, Marcela de P. Vargas Vallejo, Patricia Ulloa Patiño, David Bulnes Mendizábal; Divertículo de Meckel; salud en Tabasco, Agosto, 2002, vol 8; pp 51-57.
  12. Luis Manuel Barrera Lozano MD1, Juan Carlos Vélez Román MD1, Eduardo Emilio Londoño Schimmer MD FACS MASCRS2, Rocío del Pilar López Panqueva MDDivertículo de Meckel en el paciente adulto. “Experiencia en la Fundación Santa Fe de Bogotá” Rev. Col Gastroenterol vol.20 no.3 Bogotá Sept. 2005
  13. Griffen WO. Meckel´s diverticulum. In Sabinston DC, Textbook of surgery 1986: 946-948
OBESIDAD EN HOMBRES

SOBREPESO Y OBESIDAD EN HOMBRES

La obesidad hoy en día confirmada como enfermedad es considerada una pandemia con cifras alarmantes en donde 500 millones de personas o el 12% de la población mundial son obesas y solo el continente Americano posee el 26% de adultos obesos, nuestro país no se queda atrás.

Afecta tanto a hombres como a mujeres pero  se expresa de diferente forma sobre todo en relación a la presencia de comorbilidades por la dispoción grasa diferente en estos dos grupos de pacientes. De ésta manera sabemos que en los hombres la acumulación grasa se concentra sobre todo a nivel visceral (órganos internos) en un 37.5% de su exceso a diferencia de las mujeres solo en un 17,3% logrando con ésto un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas como infartos, problemas cardíacos, alteraciones en colesterol y triglicéridos, articulares llegando hasta la inapetencia sexual sin tomar en cuenta la afectación sicológica que ésto conlleva.

El Indice de Masa Corporal como uno de los principales parámetros para definir entre sobre peso y obesidad se obtiene diviendo el peso en kilogramos para la talla en metros al cuadrado es decir para un paciente de 33 años con un peso de 90 Kg y una talla de 1.70, multiplicamos 1.70 x 1.70 = 2.89, entonces dividimos 90 para 2.89 resultando 31.14 correspondiendo a una obesidad G I. Los valores de referencia puede apreciarse en la tabla No. 1

Pero no solo éste índice es importante, una correcta valoración nutricional se hace impresindible ya que cada uno de nosotros es diferente, es por eso y sobre todo en hombres la relación cintura cadera, el perímetro abdominal es de suma importancia como indicadores de peligro.

Es una enfermedad relativamente de fácil diagnóstico pero que en general no le damos la importancia del caso ya sea por nuestras costumbres alimenticias y actitud sedentaria que tenemos pero que conociendo los riesgos a los cuales uno se somete y sobre todo el querer mejorar la calidad de vida podemos frenar y controlar su progresión ya que recordemos que el sobre peso y la obesidad son de origen multifactorial teniendo como pilares la genética (herencia familiar) y el ambiente determinado por sedentarismo y malos hábitos dietéticos o simplemete mal equilibrados.

Se han presentados datos que los hombres tienen una incapacidad de usar a los carbohidratos como fuente de energía a dieferencia de las muejeres echo conocido como intolerancia a los carbohidratos.

Otro efecto importante citado es el cambio de la testosterona en el tejido graso a estrógeno produciendo disminución de éstos niveles ocasionando disminución de la líbido y la capacidad de realizar un coito satisfactorio así como disminución del vello corporal. Alteraciones vasculares pueden conducir a nivel peneano a disfunción eréctil llamado también impotencia.

Una desfavorable apreciación de la figura física conduce a una desvalorización personal causando estrés, depresión y baja autoestima.

Hay tratamiento?

Estos efectos son reversibles si se diagnostica oportunamente y se concientiza que es una enfermedad que con un adecuado cambio de estilo de vida no brusca sino progresiva puede mejorar y sobre todo incrementar años de vida brindándole más calidad en la misma además de mejorar la autoestima y la confianza en uno mismo viendo la vida diferente disfrutando de los que ama.

El cambio de vida radica en buenos hábitos alimenticios con una dieta equilibrada por un especialista (nutricionista), ejercicio físico guiado, contínuo, diário y controles periódicos para evitar rebote con ganancia de peso y posibles complicaciones.

Si éstas medidas fallaran existe la posibilidad quirúrgica con algunas opciones que se escoge con el Cirujano, paciente y familiares en la mayoría de casos siguiendo un programa multidisciplinario, una adecuada preparación pre operatoria y seguimiento post opertaorio para garantizar resultados positivos y que no resulte una experiencia negativa, frustrante o peligrosa; todo proceso que se sigue con cautela y en orden tiene mínimos riesgos y grandes beneficios.

Existen varios tratamientos quirúrgicos que se dividen en opciones que dismunuyen el tamaño del estómago como la manga gástrica o plicatura gástrica o doble que que incluyen además reducción de la longuitud intestinal para disminuir la absorción de nutrientes al torrente sanguíneo como el bypass gástrico. Estos procedimientos en forma general disminuyen entre 30 a 40 Kg de peso en dos años desde su cirugía para estabilizarse en esa fecha y mantenerse, lo riesgos depende de la cirugía seleccionada pero en general son menores con una adecuada preparación y sobre todo realizado en hospitales especializados que brinden las seguridades respectivas y un equipo de especialistas profesionales que segan las normas internacionalmente expuestas.

El cambio de vida después de un tratamiento quirúrgico es notorio en el hombre brindándole sobre todo más vitalidad, agilidad, fuerza, movilidad, energía para su diario vivir y sobre todo mejora la competitividad productiva en su trabajo claro sin desmerecer la imagen corporal e importantísimo también la  salud sexual con la pareja y autoestima.

En conclusión la obesidad es una enfermedad que es más peligrosa en los hombres que en las mujeres por varias razones descritas y que tiene actualmente tratamiento clínico o quirúrgico dependiendo del cada caso siempre de la predisposición del paciente a querer mejorar su salud y ganar años de vida de calidad.

relacion

LA RELACION MEDICO – PACIENTE – FAMILIARES

La relación medico paciente actualmente ya no se cataloga únicamente como “médico- paciente”, básicamente se relaciona también con la familia así lo manifiesta el Dr. Fernando Torres, médico cirujano del Hospital de los Valles. De la misma manera sostiene que esta relación presenta una revisión de los distintos aspectos de las relaciones interpersonales con las particularidades específicas que tienen lugar entre el médico, el paciente y su familia y los cambios que ha experimentado esta relación a través del tiempo pues ésta  debería ser una relación integral y equilibrada siempre tendiendo al respeto de sus derechos.

El Dr. Torres, mantiene que antiguamente la relación medico paciente se daba  en forma vertical es decir el médico superior en un pedestal y el paciente era la persona dolida la persona que necesitaba ayuda y que estaba debajo.  Ahora,  el profesional debe esta dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible

Visitamos al Dr. Torres en su consultorio y quisimos conocer sobre la relación del paciente con su médico,  la primera impresión fue la que uno siente cuando se encuentra con un amigo, simple, amigable lo que nos originó confianza, un galeno joven, amigable y atento, y es así como desarrollamos un dialogo sin mucho esfuerzo y nos adentramos en el tema,  “Saber ponerse en el lugar del otro” sentir como él o ella y ayudarle cuando enfrenta dificultades, se ha convertido en el manual de la solidaridad del profesional frente a su paciente, una sonrisa, un apretón de manos e incluso un  apropiado lenguaje corporal dicen mucho del profesional.  Los afectos son terapéuticos, donde no llega la ciencia llega la confianza y el afecto, la comunicación entre ambas partes es fundamental son dos personas que se sientan juntos para dialogar y tratar de resolver un problema que concierne a ambos, expresa el Dr. Torres.

La relación medico paciente se sintetiza  con una sola palabra CONFIANZA, confianza que tiene el paciente al médico y la confianza del médico al paciente.

Cuando estamos en una situación de emergencia, el paciente no tiene muchas opciones de escoger, no se podría establecer una relación interpersonal con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, Pero en una consulta externa la relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.

El paciente llega hoy con más información médica  debido a los avances de la comunicación como el internet, esto es positivo pero debemos tener cuidado debido a que se puede desinformar fácilmente al paciente. Por eso es importante que la relación médico-paciente-familia sea totalmente basada en la confianza mutua y en una buena comunicación. La relación médico-paciente debe definirse como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y  morales.

gastrectomia

GASTRECTOMÍA VERTICAL EN MANGA POSTERIOR A FUNDUPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCÓPICO

AUTORES

Fernando Torres J. MD. FACS; Diana Torres D. MD. FACS; Daniel Robalino B. MD.

Clínica de Obesidad y Enfermedades Metabólica del Hospital de los Valles Quito – Ecuador / Universidad San Francisco de Quito

INTRODUCCIÓN

La Obesidad como pandemia afecta a más de 1.7 billones de personas en el mundo; es clara la relación entre obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) teniendo en cuenta que hasta un 45% de los pacientes con obesidad la padecen. Al momento el tratamiento de oro para la enfermedad por reflujo severa y refractaria es la funduplicatura con mejores resultados en pacientes sin obesidad mientras que para obesidad severa se incluyen bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR), gastrectomía vertical en manga, derivación biliopancreática con switch duodenal, banda gástrica ajustable.

Es claro además que la conversión a alguna cirugía Bariátrica derivativa posterior a una funduplicatura es técnicamente más compleja con mayor índice de complicaciones y que se requiere disminuirlas sin afectar los resultados a largo plazo.

OBJETIVOS Y PROPÓSITOS

El Bypass Gástrico en Y de Roux (BPGYR) es el tratamiento de elección en pacientes obesos severos con reflujo gastroesofágico como primera línea de acción al ser además una cirugía antireflujo, pero en pacientes con funduplicatura efectiva previa a la cirugía de obesidad sin evidencia de reflujo ni esofagitis hay que considerar la realización de una gastrectomía vertical en manga disminuyendo la morbimortalidad que conlleva desmontar una funduplicatura y realizar un BPGYR que puede llegar hasta un  36%, además la baja de peso conseguida conlleva a disminuir los factores que favorecen el reflujo gastroesofágico y la formación de una hernia hiatal post quirúrgica.

METODOLOGÍA

Se presenta un caso clínico – quirúrgico con su seguimiento post operatorio de un año comparando los resultados endoscópicos y de imagen pre y post operatorios además de su evolución clínica para posteriormente con evidencia sustentar el procedimiento.

Paciente mujer de 32 años de edad con antecedentes clínico quirúrgicos de hernia hiatal y enfermedad por reflujo gastroesofágico tratada hace 2 años con funduplicatura de Nissen laparoscópico, además de discopatía cervical y lumbar, artropatía de rodilla derecha, abdominoplastia hace 1 año, uso de balón intragástrico por 3 meses hasta hace 6 meses antes de la consulta logrando bajar 11 Kg; acude por presentar un peso de 100Kg e IMC de 40,8, relación cintura / cadera 1,94 con riesgo metabólico alto en ausencia de síntomas de reflujo gastroesofágico. Ingresa al Programa preoperatorio multidisciplinario para el tratamiento de obesidad mórbida posterior a baja de peso previa y aprobación quirúrgica por parte de Sicología, Medicina Interna, Nutrición, Cirugía y Traumatología.

Posterior a un mes y medio de preparación y con una baja de 4 Kg (10% de exceso de peso es de 5 Kg)  los hallazgos relevantes son:

Esofagograma: Esófago de trayecto y calibre normal, suturas metálicas en unión esofagogástrica, ausencia de hernia hiatal

Manometría esofágica: Presión intrabolo aumentada, ondas peristálticas normales

Endoscopía digestiva alta: Funduplicatura con cierre adecuado, pangastritis eritematosa, duodenitis

Biopsia de EDA: gastritis crónica folicular difusa, H Pylori ++

Posterior a tratamiento clínico de hallazgos endoscópicos y biopsia se realiza “gastrectomía vertical en manga respetando área de funduplicatura previa más refuerzo de área de sutura con prolene 2/0 puntos invaginantes más refuerzo en pliegue de fondo con cuerpo gástrico en el área superior

Resultado de seguimiento:

tablaBaja de peso total en el primer año de 27 Kg, alcanza un IMC de 31 desde 41 inicial, 63% de pérdida de exceso de peso, al momento asintomática, mejorando artropatías y logrando completar esquemas de crossfit diario, incrementa agilidad 10/10, disminución de su apetito 10/10, satisfacción quirúrgica 10/10. Los resultados de estudios al año son:

Endoscopía digestiva alta: Esófago de características normales, gastropatía erosiva aguda

Biopsia: Gastritis crónica difusa erosiva, H pylori ++

Serie gastroduodenal: Adecuado paso del contraste a través del esófago que se encuentra en posición central, no indicios de hernia hiatal, escaso reflujo gástroesofágico en tercio inferior, estómago de tamaño pequeño en relación con antecedente.

ANÁLISIS CRÍTICO DE LA EVIDENCIA

antes-despues1Existen muchos estudios de la relación entre el índice de masa corporal y el ERGE (2) y existe mayor índice de fallas de las funduplicaturas en pacientes con obesidad severa que en muchos casos requieren de conversión a alguna cirugía Bariátrica derivativa, la cual es técnicamente compleja con mayor índice de complicaciones. (1)

La separación entre el EEI y la compresión extrínseca provista por la crura diafragmática es fundamental para la formación de las hernias hiatales que son más frecuentes en sujetos con obesidad (1).

Todos los procedimientos comunes mejoran la ERGE en orden de bypass gástrico, manga gástrica según estudios presentados en el congreso de la American Society of Metabolic and Bariatric Surgery en San Diego, California en junio de 2012 por Pallati P. y su grupo de un total de 116.136 pacientes (1)

antes-despues2Se ha propuesto que la gastrectomía vertical podría inducir ERGE o empeorar la enfermedad pero también al incrementar el vaciado gástrico y descender el peso considerablemente podría contribuir a resolver la ERGE (4); así además existen reportes que la gastrectomía vertical contribuye a la ERGE pero por corto tiempo y solo es evidente en el 20% de los pacientes según Braghetto. (6)

Chiu analiza 14 estudios y concluye que la relación entre los síntomas de la ERGE y la gastrectomía vertical son variables y que requieren mayores estudios. (6)

CONCLUSIONES

Se debe evaluar al paciente con obesidad severa y ERGE para ofrecerle un tratamiento adecuado, es preferible ofrecerle un BPGYR que una cirugía antireflujo por la alta recurrencia de reflujo post quirúrgico.

Desmantelar una funduplicatura para realizar un BPGYR conlleva incremento de morbimortalidad en el paciente hasta de un 36%.

Una gastrectomía Vertical en Manga puede mejorar la ERGE aunque es un tema controvertido aún y requiere más estudios y seguimiento de los pacientes para evaluar los efectos a largo plazo al realizar este procedimiento respetando la funduplicatura previa efectiva sin evidencia de reflujos post Nissen Laparoscópico.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Spaventa Antonio; Centro Médico ABC, Campus Santa Fe; Cirujano General Vol. 35 Supl. 1 Enero – Marzo 2013; medcigraphic.com/cirujanogeneral
  2. Kellogg TA, et al. Anatomic findings and outcomes after antireflux procedures in morbidly obese patients undergoing laparoscopic conversión to Roux – en Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis 2007; 3: 52-57
  3. Bernal R; de la Peña V.; “Obesidad mórbida y enfermedad por reflujo gastroesfogágico, un nuevo abordaje quirúrgico”; Cirujano General Vol. 34 Núm. 1 – 2012
  4. Prachand VN, Alverdy JC, Gastroesophageal reflux disease and severe obesity: Fundoplication or bariatric surgery World J Gastroenterol 2010 August 14; 16(30): 3757-3761
  5. Quiróz-Guadarrama C.D.; Rodríguez R.; et al. “Trastornos Motores y endoscópicos en sujetos obesos”; Endoscopia 2014; 26(1):6-11; México.
  6. Weber A.; Bravo C; et al; “Gastrectomía vertical para tratamiento de obesidad mórbida en pacientes con funduplicatura previa por enfermedad por reflujo gastroesofágico”; Cirugía Endoscópica Vol. 13 No. 4 Oct-Dic. 2012